Как вносить электронные медицинские записи, чтобы получить оплату от НСЗУ

В начале 2022 года началась реализация Программы медицинских гарантий и Национальная служба здоровья Украины предоставила разъяснение относительно корректности ведения электронных медицинских записей в электронной системе здравоохранения, а также влияния правильности и полноты ведения медицинских записей на оплату услуг.

Об изменении принципа отбора ЭМЗ в отчет

Начиная с января 2022 года, в отчет о медицинских услугах по оплате за месяц будут отбираться ЭМС по дате предоставления услуги, а не по дате внесения медицинской записи в ЭМЗ, как это было в 2021 году.

К оплате будут приниматься только ЭМЗ, внесенные не позднее пятого дня после завершения месяца, в течение которого была предоставлена ​​услуга.

Отчет о предоставлении стационарной медицинской помощи пациентам с COVID-19

Начиная с января 2022 года медицинские услуги, предоставленные пакетом «Стационарная медицинская помощь пациентам с острой респираторной болезнью COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2», будут оплачиваться как комбинация глобальной ставки и ставки на пролеченный случай. Ввиду этого были пересмотрены правила отбора ЭМЗ в этот пакет. В результате за стационарное лечение COVID-19 будут оплачиваться только случаи, в которых:

• закодированы (или выставлены) дополнительные диагнозы, связанные с клиническими проявлениями острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2 (например, вирусная пневмония J12.8, острый бронхит J20.9 и т.п.);
• указана информация о подтверждении острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2.

Согласно обновленным рекомендациям ВОЗ по кодированию случаев COVID-19 код диагноза относительно COVID-19 U07.1 (вирус идентифицирован) или U07.2 (вирус неидентифицирован) указывается как основной диагноз. В дополнительные (сопутствующие) диагнозы выставляются коды болезней или состояний, которые ассоциируются с клиническими проявлениями острой респираторной болезни COVID-19, вызванной коронавирусом SARS-CoV-2, например пневмония J12.8, острый бронхит J20.9 или другой.

Для любого случая COVID-19 для подтверждения диагноза U07.1 или U07.2 требуется:

• в проведенных действиях указать код услуги о проведении тестирования на выявление SARS-CoV-2 методом ПЦР (94500-6) или быстрого иммуноанализа (94558-4);

для U07.1 («COVID-19 (вирус идентифицирован)»):

• при создании соответствующего состояния в блок его подтверждения \evidence\ должно быть прикреплено соответствующее наблюдение с кодом 94500-6 (ПЦР) или 94558-4 (тест на антиген) с результатом «Позитивный»);

для U07.2 («COVID-19 диагностирован клинически или эпидемиологически, но лабораторное тестирование неубедительно или недоступно»):

• при формировании соответствующего состояния в блок о его подтверждении должно быть прикреплено соответствующее наблюдение с кодом 94500-6 (ПЦР) с результатом «Отрицательный» или «Сомнительный».

Также увеличивается список необходимых услуг при тяжелой или критической форме COVID-19. Так пациентам с COVID-19 высокой или критической тяжести обязательно должно быть проведено:

• коагулограмму (В34029);
• инструментальное обследование: КТ или рентгенологическое или ультразвуковое обследование легких.

В рамках ДРГ «COVID-19 критической тяжести» будут оплачиваться только пролеченные случаи, в которых продолжительность инвазивной вентиляции легких составляла до 96 часов. При более длинной инвазивной вентиляции легких (более 96 часов) пролеченные случаи будут отнесены к группам услуг по инвазивной вентиляции, имеющим более высокие весовые коэффициенты.

Если во время госпитализации пациенту проводилась инвазивная/неинвазивная ИВЛ, то должен указываться один из кодов: 13882-00, 13882-01, 13882-02, 13882-03, 92209-00, 92209-01, 92209-02, 92211-00.

Если при госпитализации пациенту проводилась кислородная терапия, то должен быть указан код 92044-00.

Все остальные проведенные медицинские интервенции также следует обязательно отразить в ЭМЗ.

Для проверки подтверждения диагнозов U07.1 и U07.2 до 1 апреля 2022 будет действовать переходный период, в течение которого невыполнение этой проверки не будет влиять на расчет оплаты за пролеченные случаи.

О приоритетных пакетах медицинской помощи

Согласно австралийским стандартам кодирования эндоскопических обследований, в каждой медицинской записи об услугах по пакетам «Гистероскопия», «Эзофагогастродуоденоскопия», «Колоноскопия», «Цистоскопия» и «Бронхоскопия» должен содержаться диагноз, установленный на основе этого обследования.

Ввиду этого «Диагностические отчеты» о проведенной визуализации обязательно должны создаваться в рамках «Взаимодействия» и подписываться врачом для фиксации диагнозов пациента.

В дальнейшем к оплате по приоритетному пакету будут приниматься только услуги с указанным диагнозом, то есть, внесенные в рамках «Взаимодействия». Однако до 1 апреля 2022 будет действовать переходный период, в течение которого невыполнение этой проверки не будет влиять на расчет оплаты за пролеченные случаи.

В приложении I к этому письму будут предоставлены рекомендации кодирования диагнозов для эндоскопических обследований согласно австралийским стандартам кодирования.

Следует обратить внимание, что НСЗУ производит оплату по пакетам медицинских услуг, по договору с предоставлением медицинских услуг один раз для одного пациента в пределах действия договора/ПМГ. В дальнейшем предоставление тех же услуг тому же пациенту оплачивается за пакетом медицинских услуг, в случае наличия у поставщика медицинских услуг в соответствии с пакетом договора с НСЗУ.

Изменения по пакету «Ведение беременности в амбулаторных условиях»

С 1 февраля 2022 года за медицинские услуги по ведению беременности в амбулаторных условиях будут приниматься на оплату только ЭМЗ, в которых во взаимодействии в дополнительных диагнозах указана длительность беременности с помощью одного из кодов:

• О09.0 – Продолжительность беременности 5 полных недель;
• О09.1 – Продолжительность беременности 5-13 полных недель;
• О09.2 – Продолжительность беременности 14-19 полных недель;
• О09.3 – Продолжительность беременности 20-25 полных недель;
• О09.4 – Продолжительность беременности 26-33 полных недель;
• О09.5 – Продолжительность беременности 34 – <37 полных недель;
• О09.9 – Неуточненная продолжительность беременности.

Изменения по пакету «Медицинская помощь при остром мозговом инсульте»

В каждом пролеченном случае (кроме случаев, закончившихся смертью или переводом пациента) должно быть проведено измерение шкалы Ренкина и во взаимодействии указан соответствующий код интервенции: 96021-00, «Оценка ухода за собой/самообслуживание».

Результат измерения шкалы Ренкина следует вносить в виде наблюдения с кодом 75859-9, «Модифицированная шкала Ренкина».

В каждом случае, который закончился выпиской пациента из заведения (кроме случаев, которые закончились смертью или переводом пациента), должен быть проведен комплекс мероприятий по реабилитации, включающий по меньшей мере по одной услуге из каждой из следующих групп:

1. Консультирование по предоставлению реабилитационных услуг.
2. Физические упражнения (включая терапевтические упражнения, физическую терапию).
3. Обучение навыкам (а также консультирование по вспомогательным устройствам или лекарственным средствам).
4. Психотерапия (включая когнитивную и межличностную терапию, психосоциальную оценку, психообучение и т.д.).

Полноценно пролеченным случаем будет считаться, когда в нем будут указаны коды услуг каждой из вышеупомянутых групп услуг по реабилитации.

При проверке выполнения данных правил будет действовать переходный период, в течение которого невыполнение правила не будет влиять на расчет оплаты за пролеченные случаи:

• для проверки интервенции по измерению шкалы Ренкина – до 1 февраля 2022;
• для проверки наличия проведения действий по каждой из приведенных групп реабилитационных услуг – до 1 апреля 2022 года.

Изменения по пакету «Медицинская помощь новорожденным в сложных неонатальных случаях»

Проведение аудиологического обследования, которое обязательно для всех выписанных из заведения младенцев (кроме случаев, которые закончились смертью или переводом пациента), можно фиксировать любым из следующих кодов интервенций:

• 11332-00 – Оценка отоакустической эмиссии, вызванной щелчком;
• 95550-06 – Смежная медицинская интервенция, аудиология.

В случае доставки пациента в заведение неонатальной бригадой необходимо указывать на данный факт во взаимодействиях о выписке пациентов из стационара с помощью следующего кода интервенции: 96171-00 – Сопровождение или перевозка клиента.

В ближайшее время медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь по пакету услуг «Медицинская помощь новорожденным в сложных неонатальных случаях», от НСЗУ будет направлено письмо с более подробной информацией о транспортировке пациентов неонатальной бригадой, в частности, с разъяснением о влиянии фиксирования выездов неонатальной бригады на оплату по этому пакету услуг.

О пакете «Хирургические операции стационара одного дня»

С 1 января 2022 введен новый пакет медицинских услуг «Хирургические операции взрослым и детям в условиях стационара одного дня». Правила ведения ЭМЗ по предоставленным услугам по этому пакету не отличаются от правил ведения ЭМЗ по пакету «Хирургические операции взрослым и детям в стационарных условиях».

К пролеченным случаям в рамках пакета «Хирургические операции взрослым и детям в условиях стационара одного дня» будут относиться хирургические случаи, относящиеся к определенным Порядком диагностически родственных групп, с продолжительностью госпитализации до одних суток, когда дата выписки превышает дату госпитализации не более, чем на один день. Список соответствующих ДСГ приведен в приложении 2.

Относительно новых диагностически родственных групп

С 1 января 2022 года вводятся новые ДРГ, выделяющие случаи предоставления стационарной помощи пациентам с последствиями минно-взрывных травм.

К этим ДРГ будут относиться стационарные случаи с диагнозами относительно травм и их последствий, в которых дополнительным диагнозом указан код Y36.2 («Повреждения вследствие военных действий, вызванные другими видами взрывов и обломков»).

Приложение 1

Правила кодирования диагнозов по направлению «Эндоскопия», согласно австралийским стандартам

1. Отсутствие показаний (кроме возраста) для эндоскопии:

1.1. При отсутствии нарушений и изменений:

• Следует назначить Z01.8 Другие уточненные специальные обследования как основной диагноз.

1.2. При выявлении нарушений:

• назначить код(ы) для выявленных нарушений и применить критерии АСК 0001 Основной диагноз для определения основного диагноза и стандарта 0002 для определения сопутствующих диагнозов

2. Есть признаки заболевания или факторы риска:

2.1. При отсутствии нарушений и изменений:

назначать коды из категорий Z12 Специальное скрининговое обследование в целях:

• Z12 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразований
  ▼0052 Примечание: Скрининг – это тестирование или обследование на предмет болезни или предвестников болезни у лиц без симптомов для раннего выявления и лечения тех пациентов, у которых тесты дадут положительный результат.
• Z12.0 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования желудка
• Z12.1 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования кишок
• Z12.2 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования органов дыхания
• Z12.3 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования молочной железы
  Исключено: дежурная маммография (Z01.6)
• Z12.4 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования шейки матки
  Исключено: случаи, когда это обследование является очередным или частью общего гинекологического обследования (Z01.4)
• Z12.5 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования предстательной железы
• Z12.6 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразования мочевого пузыря
• Z12.8 Специальное скрининговое обследование с целью выявления новообразований других локализаций
• Z12.9 Специальное скрининговое обследование для выявления новообразования, неуточненного

ПРИМЕР 1

Пациент поступил на колоноскопию, поскольку беспокоится о собственном здоровье после смерти близкого друга от колоректального рака. Колоноскопия отклонений не нашла.

Коды:

• Z12.1 Специальное скрининговое обследование для выявления новообразования кишок
• Z71.1 Жалобы, вызванные страхом болезни, при отсутствии диагностированной болезни

2.2. При выявлении нарушений:

• назначить код(ы) для выявленных нарушений и применить критерии АСК 0001 Основной диагноз для определения основного диагноза и стандарта 0002 для определения сопутствующих диагнозов

3. В анамнезе имеется злокачественное новообразование, которое было пролечено.

3.1. На момент осмотра симптомов рецидива или остаточного состояния не обнаружено:

• назначать Z08 Дальнейшее обследование после лечения:
• Z08 Дальнейшее обследование после лечения злокачественных новообразований
  ▼0052 Включено: медицинское наблюдение после лечения
  Исключено: дальнейшая медицинская помощь и состояние выздоровления (Z42-Z51, Z54.-)
• Z08.0 Дальнейшее обследование после хирургического удаления злокачественного новообразования
• Z08.1 Последующее обследование после радиотерапии злокачественного новообразования
  Исключено: курс радиотерапии (поддерживающий) (Z51.0)
• Z08.2 Последующее обследование после фармакотерапии злокачественного новообразования Следующее обследование после химиотерапии злокачественного новообразования
  Исключено: поддерживающая фармакотерапия (Z51.1)
• Z08.7 Последующее обследование после комбинированного лечения злокачественного новообразования. Следующее обследование после сочетания любых способов лечения, классифицированных в рубриках
• Z08.8 Последующее обследование после применения другого метода лечения злокачественного новообразования
• Z08.9 Последующее обследование после применения неуточненного метода лечения злокачественного новообразования

ПРИМЕР 2

Пациент с историей рака бронха, который проходил курс радиотерапии два года назад, был направлен для плановой бронхоскопии. Рецидива злокачественного новообразования не обнаружена.

Коды:

• Z08.1 Последующее обследование после радиотерапии злокачественного новообразования
• Z85.2 В личном анамнезе злокачественное новообразование других органов дыхания и грудной клетки

3.2. При выявлении нарушений:

• назначить код(ы) для выявленных нарушений и применить критерии АСК 0001 Основной диагноз для определения основного диагноза и стандарта 0002 для определения сопутствующих диагнозов

ПРИМЕР 3

Пациент направлен для колоноскопии и биопсии в связи с наследственным неполепозным колоректальным раком (СНПКР). При гистопатологическом исследовании обнаружен аденокарцином слепой кишки.

Коды

• C18.0 Злокачественное новообразование слепой кишки
• M8140/3 Аденокарцинома БДВ
• Z80.0 В семейном анамнезе злокачественное новообразование органов пищеварения

Итак, в медицинских эпизодах, которые предоставляются по направлению «Эндоскопия», всегда должен стоять основной диагноз, как в случае отсутствия нарушений, так и в случае их наличия.

Приложение 2