Электронные медицинские записи — работа с ЭМЗ в МИС Health24

Создание медицинского события, эпизода лечения и электронной медицинской записи для первичной медицинской помощи

Как создать медицинское событие

Для того, чтобы создать медицинское событие, эпизод лечения или электронную медицинскую запись для первичного звена медицинской помощи находим в списке нужного пациента и рядом с его данными нажимаем кнопку «Создать событие». На экране открывается страница с разделом «Данные пациента». Вносим данные в обязательные поля отмеченные красной звездочкой:

  • Дата и время начала события;
  • Продолжительность действия (мин.);
  • Посещение. Выбираем один из четырех вариантов: «Другое», «Первичное обращение», «Повторное обращение» или «Завершение эпизода»;
  • Класс взаимодействия. Выбираем «Первичная медицинская помощь»;
  • Тип взаимодействия. Выбираем один из трех вариантов: «Консультация пациента средствами связи», «Визит к пациенту по месту жительства» или «Визит пациента в заведение».

Листаем страницу вниз и нажимаем «Создать». На экране должно появиться оповещение об успешном создании события.

Как создать медицинскую запись

Переходим к следующему разделу «Записи» и нажимаем кнопку «Добавить запись». На экране откроется новая страница. Заполняем вкладки, которые обозначены синим щитом eZdorovya: «Эпизод лечение», «Диагнозы», «Причины обращения», «Действия».

Как создать эпизод лечения

Если во вкладке «Эпизод лечения» выбираем пункт «Найти существующий», то ниже из выпадающего списка выбираем нужный вариант.

Для того, чтобы создать новый, выбираем «Создать новый». На экране должны появиться новые вкладки для заполнения.

«Название эпизода» может быть в произвольной форме или по основному диагнозу.

Во вкладке «Тип эпизода» выбираем один из четырех вариантов: «Первичная медицинская помощь», «Профилактика», «Лечение» или «Паллиативная помощь».

Листаем вниз страницы и нажимаем «Сохранить изменения». На экране должно появиться оповещение об успешном обновлении записи.

Продолжение создания медицинской записи

Переходим в раздел «Диагнозы». В рамках одной медицинской записи может быть только один основной диагноз и до 20-ти сопутствующих и осложнений. Нажимаем «Добавить диагноз». На экране должны появиться новые вкладки для заполнения.

«Тип диагноза» должен быть основной.

Если пациенту уже ставили диагноз, то он будет доступен в поле «Медицинское состояние». В противном случае нажимаем «Добавить состояние». На экране должно появиться форма для заполнения.

Вкладку «Вид состояния» пропускаем. Заполняем пункты, отмеченные красной звездочкой.

Во вкладке «Дата и время начала» выбираем нужные данные в календаре стороны. Это может быть день, когда пациент заболел (когда появились первые симптомы) или впервые обратился к врачу. После выбора даты и времени в календаре нажимаем «Подтвердить».

Во вкладке «Код и название состояния по ICPC-2» вводим название диагноза и выбираем нужный вариант из выпадающего списка. Листаем форму вниз и нажимаем «Сохранить».

На экране должна появиться прошла страница с разделом «Диагнозы» и оповещение о том, что добавлено новое состояние. Листаем страницу вниз и нажимаем «Сохранить». На экране должна появиться форма с вопросом «Хотите изменить название эпизода?». Нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном добавлении диагноза.

Переходим на вкладку «Причины обращения» и нажимаем «Добавить причину обращения».

В поле «Причина обращения» должно быть указано один или несколько симптомов и жалоб. Указываем их названия и из выпадающего списка выбираем нужные варианты. Например, если у пациента болит ухо указываем «боль в ухе». Система автоматически подтянет нужные вам данные.

Нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном создании причины обращения.

Переходим на вкладку «Действия». Заполняем вкладку «Действия пациента», выбрав нужный вариант из выпадающего списка. Например, «консультация со специалистом» или «назначение лекарств». Нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном создании причины обращения. Если необходимо создать еще несколько «Действуй», повторяем то же самое.

Нажимаем «Подписать запись». Проверяем внесенные данные. В случае необходимости можем вернуться к заполнению записи или нажимаем «Подписать КЭП и отправить в eZdorovya». Подписываем электронным ключом. Готово! На экране должно появиться сообщение о том, что запись успешно подписана и отправлена в eZdorovya.

Создание медицинского события, эпизода лечения и электронной медицинской записи для вторичной медицинской помощи

Как создать медицинское событие

Заходим в раздел «Пациенты», нажимаем «Найти пациента». На экране должна появиться форма для поиска, вносим туда данные пациента. Обязательно ставим галочку возле слов «Поиск в системе eZdorovya». Нажимаем «Поиск». Система подтягивает нужного врача. Нажимаем возле него на «Создать событие».

В разделе «Данные события» заполняем все обязательные поля, отмеченные красной звездочкой:

  • Дата и время начала события. Это должна быть дата выписки. В случае необходимости ее можно изменить.
  • Посещение. Выбираем «Завершение эпизода».
  • Класс взаимодействия. Выбираем «Стационарная медицинская помощь»;
  • Тип взаимодействия. Выбираем «Выписка пациента, выбывшего из стационара».

Дополнительно при необходимости можно заполнить поле «Приоритет» (выбрав один из трех вариантов: «Плановый», «Ургентный» или «Принудительный»), поле «Комментарий к событию» и прикрепить файл. Нажимаем «Создать». На экране должно появиться оповещение об успешном создании события.

Как создать медицинскую запись

Переходим к следующему разделу «Записи» и нажимаем кнопку «Добавить запись». На экране откроется новая страница. Заполняем вкладки, которые обозначены синим щитом eZdorovya: «Эпизод лечение», «Диагнозы», «Причины обращения», «Действия».

Как создать эпизод лечения

Во вкладке «Эпизод лечения» по стационарным случаев всегда выбираем «Создать новый». На экране должны появиться новые вкладки для заполнения.

«Название эпизода» может быть в произвольной форме или по основному диагнозу.

Во вкладке «Тип эпизода» выбираем вариант «Лечение».

«Дата и время открытия» должны соответствовать дате и времени поступления пациента в учреждение.

Листаем вниз страницы и нажимаем «Сохранить изменения». На экране должно появиться оповещение об успешном обновлении записи.

Продолжение создания медицинской записи

Переходим в раздел «Диагнозы». В рамках одной медицинской записи может быть только один основной диагноз и до 20-ти сопутствующих и осложнений. Нажимаем «Добавить диагноз». На экране должны появиться новые вкладки для заполнения.

«Тип диагноза» должен быть основной.

В поле «Медицинское состояние» нажимаем «Добавить состояние». На экране должна появиться форма для заполнения.

Вкладку «Вид состояния» пропускаем. Заполняем пункты, отмеченные красной звездочкой.

Во вкладке «Дата и время начала» выбираем нужные данные в календаре стороны. Это может быть день, когда пациент заболел (когда появились первые симптомы) или обратился к врачу. После выбора даты и времени в календаре нажимаем «Подтвердить».

Переходим на вкладку «Данные о состоянии». Во вкладке «Код и название состояния по ICPC-2» вводим название диагноза и выбираем нужный вариант из выпадающего списка.

«Клинический статус» и «Статус подлинности» в большинстве случаев будут «Активный» и «Заключительный» соответственно, поэтому система проставляет их автоматически. Конечно, в случае необходимости их можно корректировать. Нажимаем «Сохранить».

На экране должна появиться прошла страница с разделом «Диагнозы» и оповещение о том, что добавлено новое состояние. Листаем страницу вниз и нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться форма с вопросом «Хотите изменить название эпизода?». Нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном добавлении диагноза.

Если у пациента есть не только основной диагноз, но и сопутствующий или осложнения, то нажимаем «Добавить диагноз».

В поле «Тип диагноза» из выпадающего списка выбираем нужный вариант: «Сопутствующий» или «Осложнения».

В поле «Приоритет диагноза» из выпадающего списка выбираем цифру приоритета в соответствии с его важностью в этом случае.

В поле «Медицинское состояние» нажимаем «Добавить состояние». И заполняем аналогично как в первом случае.

Если все диагнозы внесены, переходим в раздел «Услуги» и нажимаем «Добавить услугу». В поле «Услуга» вводим название той услуги, которая была предоставлена ​​пациенту, например, «стационарное лечение». Нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном добавлении услуги. Если нужно, по аналогичной схеме вносим все услуги, предоставляемые пациенту.

Если в вашем случае также было использовано направление, можно сослаться на него во вкладке «Направление взять в работу для погашения». Нажимаем «Добавить направление». В поле «Тип направления» выбираем нужный вариант «Электронное направление» или «Бумажное направление». Нажимаем «Сохранить».

Дополнительно для стационарных случаев заполняется раздел «Госпитализация». Нажимаем на три точки, которые находятся в конце списка разделов и из выпадающего списка выбираем «Госпитализация». Заполняем все обязательные поля, отмеченные красной звездочкой. Листаем страницу вниз и нажимаем «Сохранить». На экране должно появиться оповещение об успешном сохранении данных госпитализации.

Нажимаем «Подписать запись». Перед тем, как отправить запись в систему eZdorovya, мы имеем возможность просмотреть заполненную информацию. При необходимости можно вернуться к заполнению записи или нажимаем «Подписать КЭП и отправить в eZdorovya». Подписываем электронным ключом. Готово! На экране должно появиться сообщение о том, что запись успешно подписана и отправлена в eZdorovya.

Завершение эпизода лечения для стационарных случаев

Для стационарных случаев обязательно нужно завершать эпизод. Это возможно тогда, когда запись взята в работу и обработана в системе eZdorovya. Нажимаем на копку «История изменений». На экране должна появиться форма с информацией о статусе записи. Если висит статус «Ожидает подтверждения», нажимаем «Закрыть» и ждем 30-40 секунд. Опять открываем «Историю изменений». Если указанный статус «Успешно выполнено», мы можем закрыть эпизод. Нажимаем «Закрыть».

Чтобы завершить эпизод листаем страницу вверх и нажимаем на его название. На экране должно появиться форма «Вы уверены, что хотите закрыть эпизод лечения?».

Заполняем поле «Дата и время закрытия эпизода лечения». Здесь указываем дату и время выписки пациента. В поле «Причина закрытия эпизода лечения» из выпадающего списка выбираем нужный вариант. Заполняем поле «Комментарий» и нажимаем «Закрыть эпизод». Готово! На экране должно появиться сообщение об успешном закрытии эпизода лечения пациента.

Удаление медицинской записи

Как удалить медицинскую запись со статусом «черновик»

Для удаления медицинской записи, которая находится в статусе «черновик» и ее еще не отправили в систему eZdorovya, переходим в раздел «Журналы».

Во вкладке «Журнал событий» в поле «Введите для поиска» вписываем фамилию пациента. Система подтягивает нужную нам запись. Наводим курсор на номер записи и нажимаем «Перейти к записи».

На экране должна открыться новая страница со всеми данными записи. Нажимаем «Показать результаты записи для подписания». На экране должна открыться новая страница с общими данными записи для проверки. Листаем страницу вниз и нажимаем «Удалить».

На экране должна появиться форма «Вы уверены, что хотите удалить запись?». Нажимаем «Удалить запись». На экране должно появиться оповещение об успешном удалении.

Как удалить медицинскую запись, подписанную КЭП и отправленную в систему eZdorovya

Переходим в раздел «Журналы». Во вкладке «Журнал событий» в поле «Введите для поиска» вписываем фамилию пациента. Система подтягивает нужную нам запись. Наводим курсор на номер записи и нажимаем «Результаты записи». Должно открыться новое окно с информацией о данной записи. Нажимаем «Запись внесена ошибочно».

На экране должна появиться форма «Подтверждение по определению ошибочно внесенной медицинской документации о пациенте». В поле «Основание ложного внесения медицинской документации» выбираем нужный вариант из выпадающего списка. В поле «Обоснование оснований определения ложного внесения мед. документации» указываем причину отмены. Нажимаем кнопку «Подтвердить».

На экране должна появиться форма подписания КЭП. Подписываем электронным ключом. Готово! На экране должно появиться сообщение об успешном подписании и отправке в eZdorovya.

Нажимаем «Перейти к результатам записи». Здесь можно увидеть, что запись теперь зарегистрирована как внесена ошибочно.

Завершение эпизода лечения


Для того, чтобы завершить эпизод лечения, находим в списке нужного пациента и нажимаем «Перейти в мед. карту». На экране должна появиться страница со всеми данными пациента.

Заходим в раздел «Эпизоды». Открываем необходимый нам эпизод, нажав на его название. На экране должна появиться форма «Вы уверены, что хотите закрыть эпизод лечения?». Здесь указываем или редактируем дату и время закрытия эпизода. В поле «Причина закрытия эпизода лечения» из выпадающего списка выбираем нужный вариант. Заполняем поле «Комментарий» и нажимаем «Закрыть эпизод». Готово! На экране должно появиться сообщение об успешном закрытии эпизода лечения пациента.

Рейтинг:
(оценок - 3)
Оценить
1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд
Загрузка...

Напишите комментарий первым.