Електронні медичні записи – робота з ЕМЗ в МІС Health24

Створення медичної події, епізоду лікування та електронного медичного запису для первинної медичної допомоги

Як створити медичну подію

Для того, щоб створити медичну подію, епізод лікування чи електронний медичний запис для первинної ланки медичної допомоги знаходимо в списку потрібного пацієнта і поряд з його даними натискаємо кнопку «Створити подію». На екрані відкривається сторінка з розділом «Дані пацієнта». Вносимо дані в обов’язкові поля відмічені червоною зірочкою:

• Дата та час початку події;
• Тривалість події (хв.);
• Відвідування. Обираємо один з чотирьох варіантів: «Інше», «Первинне звернення», «Повторне звернення» або «Завершення епізоду»;
• Клас взаємодії. Обираємо «Первинна медична допомога»;
• Тип взаємодії. Обираємо один з трьох варіантів: «Консультація пацієнта засобами зв’язку», «Візит до пацієнта за місцем проживання» або «Візит пацієнта в заклад».

Гортаємо сторінку вниз і натискаємо «Створити». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне створення події.

Як створити медичний запис

Переходимо до наступного розділу «Записи» і натискаємо кнопку «Додати запис». На екрані відкриється нова сторінка. Заповнюємо вкладки, які позначені синім щитом eZdorovya: «Епізод лікування», «Діагнози», «Причини звернення», «Дії».

Як створити епізод лікування

Якщо у вкладці «Епізод лікування» обираємо пункт «Знайти існуючий», то нижче з випадаючого списку обираємо потрібний варіант.

Для того, щоб створити новий, обираємо «Створити новий». На екрані мають з’явитися нові вкладки для заповнення.

«Назва епізоду» може бути в довільній формі або згідно основного діагнозу.

У вкладці «Тип епізоду» обираємо один з чотирьох варіантів: «Первинна медична допомога», «Профілактика», «Лікування» або «Паліативна допомога».

Гортаємо вниз сторінки і натискаємо «Зберегти зміни». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне оновлення запису.

Продовження створення медичного запису

Переходимо до розділу «Діагнози». В рамках одного медичного запису може бути тільки один основний діагноз та до 20-ти супутніх та ускладнень. Натискаємо «Додати діагноз». На екрані мають з’явитися нові вкладки для заповнення.

«Тип діагнозу» повинен бути основний.

Якщо пацієнту вже ставили діагноз, то він буде доступним в полі «Медичний стан». В іншому випадку натискаємо «Додати стан». На екрані має з’явитися форма для заповнення.

Вкладку «Тип стану» пропускаємо. Заповнюємо пункти, які відмічені червоною зірочкою.

У вкладці «Дата і час початку» обираємо потрібні дані в календарі збоку. Це може бути день, коли пацієнт захворів (коли з’явилися перші симптоми) або вперше звернувся до лікаря. Після вибору дати і часу в календарі натискаємо «Підтвердити».

У вкладці «Код та назва стану за ICPC-2» вводимо назву діагнозу та обираємо потрібний варіант з випадаючого списку. Гортаємо форму вниз і натискаємо «Зберегти».

На екрані має з’явитися минула сторінка з розділом «Діагнози» і сповіщення про те, що додано новий стан. Гортаємо сторінку вниз і натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися форма з питанням «Бажаєте змінити назву епізоду?». Натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне додавання діагнозу.

Переходимо до вкладки «Причини звернення» і натискаємо «Додати причину звернення».

В полі «Причина звернення» має бути вказано один або кілька симптомів та скарг. Вказуємо їхні назви і з випадаючого списку обираємо потрібні варіанти. Наприклад, якщо у пацієнта болить вухо вказуємо «біль у вусі». Система автоматично підтягне потрібні вам дані.

Натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне створення причини звернення.

Переходимо до вкладки «Дії». Заповнюємо вкладку «Дії пацієнта», обравши потрібний варіант з випадаючого списку. Наприклад, «консультація зі спеціалістом» або «призначення ліків». Натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне створення причини звернення. Якщо необхідно створити ще кілька «Дій», повторюємо те саме.

Натискаємо «Підписати запис». Перевіряємо внесені дані. В разі необхідності можемо повернутися до заповнення запису або натискаємо «Підписати КЕП та відправити в eZdorovya». Підписуємо електронним ключем. Готово! На екрані має з’явитися повідомлення про те, що запис успішно підписано та відправлено в eZdorovya.

Створення медичної події, епізоду лікування та електронного медичного запису для вторинної медичної допомоги

Як створити медичну подію

Заходимо в розділ «Пацієнти», натискаємо «Знайти пацієнта». На екрані має з’явитися форма для пошуку, вносимо туди дані пацієнта. Обов’язково ставимо галочку біля слів «Пошук в системі eZdorovya». Натискаємо «Пошук». Система має підтягнути потрібного лікаря. Натискаємо біля нього на «Створити подію».

У розділі «Дані події» заповнюємо всі обов’язкові поля, позначені червоною зірочкою:

• Дата та час початку події. Це має бути дата виписки. В разі необхідності її можна редагувати.
• Відвідування. Обираємо «Завершення епізоду».
• Клас взаємодії. Обираємо «Стаціонарна медична допомога»;
• Тип взаємодії. Обираємо «Виписка пацієнта, який вибув зі стаціонару».

Додаткові при потребі можна заповнити поле «Пріоритет» (обравши один з трьох варіантів: «Плановий», «Ургентний» або «Примусовий»), поле «Коментар до події» та прикріпити файл. Натискаємо «Створити». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне створення події.

Як створити медичний запис

Переходимо до наступного розділу «Записи» і натискаємо кнопку «Додати запис». На екрані відкриється нова сторінка. Заповнюємо вкладки, які позначені синім щитом eZdorovya: «Епізод лікування», «Діагнози», «Причини звернення», «Дії».

Як створити епізод лікування

У вкладці «Епізод лікування» по стаціонарним випадкам завжди обираємо «Створити новий». На екрані мають з’явитися нові вкладки для заповнення.

«Назва епізоду» може бути в довільній формі або згідно основного діагнозу.

У вкладці «Тип епізоду» обираємо варіант «Лікування».

«Дата та час відкриття» повинні відповідати даті та часу надходження пацієнта в заклад.

Гортаємо вниз сторінки і натискаємо «Зберегти зміни». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне оновлення запису.

Продовження створення медичного запису

Переходимо до розділу «Діагнози». В рамках одного медичного запису може бути тільки один основний діагноз та до 20-ти супутніх та ускладнень. Натискаємо «Додати діагноз». На екрані мають з’явитися нові вкладки для заповнення.

«Тип діагнозу» повинен бути основний.

В полі «Медичний стан» натискаємо «Додати стан». На екрані має з’явитися форма для заповнення.

Вкладку «Тип стану» пропускаємо. Заповнюємо пункти, які відмічені червоною зірочкою.

У вкладці «Дата і час початку» обираємо потрібні дані в календарі збоку. Це може бути день, коли пацієнт захворів (коли появилися перші симптоми) або звернувся до лікаря. Після вибору дати і часу в календарі натискаємо «Підтвердити».

Переходимо до вкладки «Дані про стан». У вкладці «Код та назва стану за ICPC-2» вводимо назву діагнозу та обираємо потрібний варіант з випадаючого списку.

«Клінічний статус» і «Статус достовірності» в більшості випадків будуть «Активний» і «Заключний» відповідно, тому система проставляє їх автоматично. Звісно, в разі необхідності їх можна коригувати. Натискаємо «Зберегти».

На екрані має з’явитися минула сторінка з розділом «Діагнози» і сповіщення про те, що додано новий стан. Гортаємо сторінку вниз і натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися форма з питанням «Бажаєте змінити назву епізоду?». Натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне додавання діагнозу.

Якщо у пацієнта є не тільки основний діагноз, а й супутній чи ускладнення, то натискаємо «Додати діагноз».

В полі «Тип діагнозу» з випадаючого списку обираємо потрібний варіант: «Супутній» чи «Ускладнення».

В полі «Пріоритет діагнозу» з випадаючого списку обираємо цифру пріоритету у відповідності до його важливості в цьому випадку.

В полі «Медичний стан» натискаємо «Додати стан». І заповнюємо аналогічно до першого разу.

Якщо всі діагнози внесені, переходимо до розділу «Послуги» і натискаємо «Додати послугу». В полі «Послуга» вводимо назву тієї послуги, яку було надано пацієнтові, наприклад, «стаціонарне лікування». Натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне додавання послуги. Якщо потрібно, за аналогічною схемою вносимо всі послуги, надані пацієнту.

Якщо в вашому випадку також було використано направлення, можна послатися на нього у вкладці «Направлення взяти в роботу для погашення». Натискаємо «Додати направлення». В полі «Тип направлення» обираємо потрібний варіант «Електронне направлення» або «Паперове направлення». Натискаємо «Зберегти».

Додатково для стаціонарних випадків заповнюється розділ «Госпіталізація». Натискаємо на три крапочки, які знаходяться в кінці списку розділів і з випадаючого списку обираємо «Госпіталізація». Заповнюємо всі обов’язкові поля, позначені червоною зірочкою. Гортаємо сторінку вниз і натискаємо «Зберегти». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне збереження даних госпіталізації.

Натискаємо «Підписати запис». Перед тим, як відправити запис до системи eZdorovya, ми маємо можливість переглянути заповнену інформацію. Якщо потрібно, можна повернутися до заповнення запису або натискаємо «Підписати КЕП та відправити в eZdorovya». Підписуємо електронним ключем. Готово! На екрані має з’явитися повідомлення про те, що запис успішно підписано та відправлено в eZdorovya.

Як завершити епізод лікування для стаціонарних випадків

Для стаціонарних випадків обов’язково потрібно завершувати епізод. Це можливо тоді, коли запис взятий в роботу і оброблений в системі eZdorovya. Натискаємо на копку «Історія змін». На екрані має з’явитися форма з інформацією про статус запису. Якщо висить статус «Очікує підтвердження», натискаємо «Закрити» і чекаємо 30-40 секунд. Знову відкриваємо «Історію змін». Якщо вказаний статус «Успішно виконано», ми можемо закрити епізод. Натискаємо «Закрити».

Щоб завершити епізод гортаємо сторінку вверх і натискаємо на його назву. На екрані має з’явитися форма «Ви впевнені, що бажаєте закрити епізод лікування?».

Заповнюємо поле «Дата та час закриття епізоду лікування». Тут вказуємо дату і час виписки пацієнта. В полі «Причина закриття епізоду лікування» з випадаючого списку обираємо потрібний варіант. Заповнюємо поле «Коментар» і натискаємо «Закрити епізод». Готово! На екрані має з’явитися повідомлення про успішне закриття епізоду лікування пацієнта.

Видалення медичного запису

Як видалити медичний запис зі статусом «чернетка»

Для видалення медичного запису, який знаходиться в статусі «чернетка» і його не було відправлено до системи eZdorovya, переходимо в розділ «Журнали».

У вкладці «Журнал подій» в полі «Введіть для пошуку» вписуємо прізвище пацієнта. Система підтягує потрібний нам запис. Наводимо курсор на номер запису і натискаємо «Перейти до запису».

На екрані має відкритися нова сторінка зі всіма даними запису. Натискаємо «Показати результати запису для підписання». На екрані має відкритися нова сторінка із загальним даними запису для перевірки. Гортаємо сторінку вниз і натискаємо «Видалити».

На екрані має з’явитися форма «Ви впевнені, що бажаєте видалити запис?». Натискаємо «Видалити запис». На екрані має з’явитися сповіщення про успішне видалення.

Як видалити медичний запис, підписаний КЕП і відправлений в систему eZdorovya

Переходимо в розділ «Журнали». У вкладці «Журнал подій» в полі «Введіть для пошуку» вписуємо прізвище пацієнта. Система підтягує потрібний нам запис. Наводимо курсор на номер запису і натискаємо «Результати запису». Має відкритися нове вікно з інформацією про даний запис. Натискаємо «Запис внесений помилково».

На екрані має з’явитися форма «Підтвердження щодо визначення помилково внесеної медичної документації про пацієнта». В полі «Підстава помилкового внесення медичної документації» обираємо потрібний варіант з випадаючого списку. В полі «Обґрунтування підстав визначення помилкового внесення мед. документації» вказуємо причину скасування. Натискаємо кнопку «Підтвердити».

На екрані має з’явитися форма підписання КЕП. Підписуємо електронним ключем. Готово! На екрані має з’явитися повідомлення про успішне підписання та відправлення в eZdorovya.

Натискаємо «Перейти до результатів запису». Тут можемо побачити, що запис тепер зареєстровано як внесений помилково.

Завершення епізоду лікування

Для того, щоб завершити епізод лікування, знаходимо в списку потрібного пацієнта і натискаємо «Перейти в мед. карту». На екрані має з’явитися сторінка зі всіма даними пацієнта.

Заходимо в розділ «Епізоди». Відкриваємо необхідний нам епізод, натиснувши на його назву. На екрані має з’явитися форма «Ви впевнені, що бажаєте закрити епізод лікування?». Тут вказуємо або редагуємо дату і час закриття епізоду. В полі «Причина закриття епізоду лікування» з випадаючого списку обираємо потрібний варіант. Заповнюємо поле «Коментар» і натискаємо «Закрити епізод». Готово! На екрані має з’явитися повідомлення про успішне закриття епізоду лікування пацієнта.