Національна служба здоров’я України надала роз’яснення, що стосуються правил обліку та кодування медичних послуг за пакетами послуг Програми медичних гарантій №23 “Стаціонарна паліативна медична допомога дорослим і дітям” та №24 “Мобільна паліативна медична допомога дорослим і дітям” у 2025 році. Медична інформаційна система Health24 проаналізувала основні зміни та надала рекомендації щодо роботи та звітності за шкалою коморбідності в цьому році.

Стаціонарна паліативна допомога

Ставка та коефіцієнти

Зміна ставки на оплату, а саме 8735 грн із застосуванням коригуючих коефіцієнтів, які залежать від тривалості лікування.

Відповідна таблиця міститься у додатку №3, опублікованому на сайті НСЗУ в розділі «Роз’яснення для ЗОЗ». У ній зазначено фактори, що впливають на розрахунок оплати стаціонарного лікування. Зокрема, перелік послуг (РІ1, РІ2, РІ2а тощо), кожна з яких має власний коригуючий коефіцієнт, референтні значення та тривалість лікування.

Серед ключових параметрів:

• максимальна тривалість одного пролікованого випадку,
• сукупна тривалість усіх випадків,
• кількість госпіталізацій,
• періоди між окремими госпіталізаціями,
• додаткові коригуючі коефіцієнти.

Приклад розрахунку для послуги РІ1:

• Коригуючий коефіцієнт: 1,35
• Мінімальна тривалість лікування: 11 діб
• Максимальна тривалість лікування: 25 діб

Якщо пацієнт перебував у стаціонарі від 11 до 25 діб, ставка 8735 множиться на 1,35.

Якщо тривалість менша за 11 діб (наприклад, 7 діб), то за кожен наступний день, що не відповідає мінімальній межі (4 доби), застосовується додатковий коригуючий коефіцієнт 0,135, що зменшує загальну оплату.

Якщо тривалість лікування перевищує 25 діб (до 60 діб), то за кожен додатковий день після 25-го застосовується коефіцієнт 0,0386.

Окрему увагу слід приділити періоду між госпіталізаціями, який має бути не менше 14 календарних днів. Це стосується саме пакету стаціонарної паліативної допомоги. НСЗУ перевірятиме цей показник у межах одного закладу. Це не стосується пакету № 3 (“Хірургічні операції дорослим і дітям у стаціонарних умовах”) та пакету №4 (“Стаціонарна допомога дорослим і дітям без проведення хірургічних операцій”), тобто між госпіталізаціями саме за пакетом 23 має пройти мінімум 2 тижні.

Для послуги РІ3b передбачено:

• Коригуючий коефіцієнт: 0,34
• Тривалість лікування: необмежена
• Сукупна тривалість усіх випадків: необмежена

Розрахунок здійснюється множенням ставки 8735 на 0,34 та на кількість днів перебування пацієнта в закладі.

Нові послуги

Послуги РІ1, РІ2, РІ3 можуть надавати медичні заклади, якщо їхній договір на стаціонарну паліативну допомогу відповідає додатковим умовам. Якщо договір укладено на звичайних умовах, НСЗУ оплачуватиме лише послуги РІ4, РІ5, РІ6.

Також варто звернути увагу на правила ведення медичних записів та критерії віднесення пацієнтів до тієї чи іншої послуги. Діагнози, що застосовувалися у 2024 році, залишаються актуальними. Це підтверджується наказами МОЗ №1308 від 04.06.2020 та №1853 від 04.11.2024.

Другий додаток

У додатку №2 від 4 листопада 2024 року визначено критерії для ідентифікації пацієнтів, які потребують паліативної допомоги. В таблиці зазначено:

• Захворювання, оцінку за шкалами.
• Клінічні ознаки, показники (не менше 5).

Додаток містить 12 груп захворювань, які залишаються незмінними порівняно з минулорічними. Важливо звернути увагу на лівий стовпець таблиці («Захворювання, оцінка за шкалами»), де, крім діагнозів для кожної групи, міститься перелік спостережень, які цього року стали обов’язковими для заповнення.

У другій колонці («Клінічні ознаки, показники (не менше 5)») зазначено, що пацієнт має відповідати не менше ніж 5 ознакам. Однак, як повідомили на вебінарі НСЗУ, перевірка на відповідність мінімальним 5 показникам наразі не проводиться. Проте рекомендується зазначати всі 5 ознак, а також кодувати дані відповідно до стану пацієнта. Вся інформація в електронній системі охорони здоров’я повинна відповідати паперовій медичній документації.

Третій додаток

Додаток №3 містить критерії визначення дітей, які потребують паліативної допомоги — це також один із старих додатків, де розписані всі діагнози, стани, клінічні показники та функціональні розлади, якими ви можете користуватися.

Його можна використовувати для оцінки стану пацієнтів дитячого віку, відповідно до чинних стандартів.

Звернемо увагу, що НСЗУ об’єднала перший, другий і третій додатки в один документ, який розміщено на сайті в розділі «Роз’яснення для ЗОЗ».

Структура документа:

• Перша таблиця – загальний перелік захворювань.
• Друга таблиця – перелік діагнозів, що відповідають пункту 12 першої таблиці (наприклад, у першій таблиці згадуються лише розділи E, Q, M за МКХ-10, а друга конкретизує діагнози, що входять до цих розділів).

Шкали оцінювання

У більшості послуг з’явилася обов’язкова вимога щодо використання оцінювальних шкал:

• PPS (Performance Status Scale);
• Індекс Бартел;
• MMSE (Mini-Mental State Examination);
• Шкала коморбідності (для пацієнтів віком 65+).

Ці шкали мають бути враховані під час ведення документації та визначення потреби в паліативній допомозі.

Оцінка стану пацієнта

Оцінка стану пацієнтів у межах пакету стаціонарної паліативної допомоги здійснюється через стаціонарну взаємодію шляхом внесення спостереження або діагностичного звіту з відповідним коментарем. Оскільки наразі не всі спостереження доступні в ЕСОЗ, частина з них має обліковуватися через діагностичний звіт.

Для коректного обліку зверніться до другого додатку на сайті НСЗУ, де розписані правила оцінювання пацієнтів за шкалами.

• Якщо шкала MMSE тимчасово закрита в ЕСОЗ як чутливі дані, необхідно створити діагностичний звіт 96238-00 («Когнітивна та/або поведінкова оцінка») і в текстовому полі вказати «Шкала MMSE та відсоток» – тобто зазначити отримане значення.
• Якщо шкала PPS вже доступна в ЕСОЗ, слід просто вибрати спостереження та внести результат оцінки.

Основні зміни у 23-му пакеті

• Змінено ставки оплати.
• Додано нові послуги та їхні критерії.
• Оновлено правила оцінювання пацієнтів за шкалами.

Детальні рекомендації щодо внесення спостережень і діагностичних звітів у МІС Health24 можна переглянути на вебінарі Health24 (тайм-код 15:55 – 19:50).

Корисна порада

Медична інформаційна система Health24 має функціонал шаблонів медичних записів, що значно спрощує ведення великого обсягу даних (діагнозів, послуг, спостережень). Це дозволяє зберігати шаблони для певних груп захворювань і застосовувати їх до пацієнтів із подібними станами, що оптимізує робочий процес.

Мобільна паліативна допомога

Капітаційна ставка

Капітаційна ставка на мобільну паліативну допомогу залишилася такою ж, як і в попередньому році, – 69 326,04 грн. Важливо пам’ятати, що оплата здійснюється лише за ті послуги, які передбачають не менше одного виїзду на тиждень на одного пацієнта. При цьому варто стежити, щоб кількість виїздів на одного лікаря не перевищувала шести на день, незалежно від того, яку ставку займає лікар у медичному закладі.

Договір між НСЗУ та медичним закладом на надання мобільної паліативної допомоги укладається строком на шість місяців.

Послуги мобільної паліативної допомоги

У послугах мобільної паліативної допомоги є 6 груп РІ1-РІ6. Так само, як і в стаціонарній паліативній допомозі до кожної з групи є певні критерії віднесення: теж шкала PPS, додаток 2, додаток 3 наказів МОЗ, про які згадувалось вище, кодування спостережень, кодування супутніх діагнозів з для пацієнтів.

Оцінка стану пацієнта за цими критеріями проводиться один раз під час відкриття епізоду або при зміні статусу. Якщо епізод уже відкритий, необхідно просто створити взаємодію та внести актуальні оцінки стану. У разі відкриття нового епізоду оцінка додається до першої взаємодії, а надалі – лише за потреби, наприклад, якщо стан пацієнта змінюється.

Створення плану лікування

З 2025 року для мобільної паліативної допомоги вводиться обов’язкова вимога створення плану лікування.

• План створюється один раз при відкритті епізоду.
• Для пацієнтів, які вже отримують паліативну допомогу, план лікування необхідно сформувати з останньої або нової взаємодії в межах епізоду.

Шкала коморбідності

Шкала коморбідності входить до умов закупівлі послуг за 23 та 24 пакетом. Для послуг мобільної паліативної допомоги, зокрема для пацієнтів старше 65 років, в рамках РА4 та РА5 застосовується оцінка за шкалою коморбідності. Оцінка здійснюється для пацієнтів з рівнем коморбідності від 1,9 до 7,3 балів або 7,4 та більше бали.

НСЗУ враховує всі додаткові діагнози, вказані лікарем, і кожен діагноз відповідно підсумовує до загального балу за шкалою коморбідності. Це означає, що шкала містить таблицю з переліком різних діагнозів, і кожен діагноз додає певну кількість балів до загального індексу коморбідності. Таким чином, загальна кількість балів пацієнта визначається на основі діагнозів, які лікар зазначає в медичних записах.

Шкала коморбідності однакова як для 23-го, так і для 24-го пакету.

Детальні рекомендації щодо ведення медичних записів за пакетом мобільної паліативної допомоги у МІС Health24 можна переглянути у вебінарі Health24 (тайм-код 26:50 – 32:55 хв).

Додаткові роз’яснення

• Статистичні виписки не будуть оплачуватись за 3-м і 4-м пакетами. У 2024 році деякі медичні заклади кодували медичні записи так, що пацієнти з паліативного пакету тимчасово переводилися на інші напрямки (наприклад, на хірургічне втручання), а потім поверталися до паліативної допомоги. З 2025 року такі випадки не будуть оплачуватися окремо – вони увійдуть до складу пакету «Стаціонарна паліативна допомога».
• Якщо медичний заклад має договір на 23-й пакет і одночасно працює за такими пакетами: 20-й (туберкульоз), 17-й (хіміотерапія), 18-й (радіологія), 38-й (онкогематологія), то всі взаємодії з пацієнтом у рамках паліативної допомоги будуть включені до стаціонарного паліативу та не оплачуватимуться окремо за цими пакетами.
• Заклади, які надають стаціонарну психіатричну допомогу (19-й пакет), повинні враховувати, що паліативні пацієнти віком 65+ років з діагнозами F00-F04 будуть віднесені до 23-го пакету.
• Якщо заклад має договори за такими пакетами: «Психосоціальна та психіатрична допомога» і «Мобільна паліативна медична допомога, то оплата за паліативну допомогу пацієнтам 65+ років із діагнозами F00-F04 здійснюватиметься лише в рамках пакету «Мобільна паліативна допомога дорослим і дітям».
• Для всіх пацієнтів, які отримують паліативну допомогу (як мобільну, так і стаціонарну), обов’язковою є оцінка інтенсивності болю у разі наявності діагнозу R52.2. У медичному записі поруч із діагнозом має бути вказана оцінка болю, яка додається у спостереження.

Відповіді на популярні питання

Коли буде реалізовано внесення шкали МMSE?

Як тільки центральний компонент ЕСОЗ реалізує на своїй сторінці дані шкали, то в цей же день вони з’являться і в медичній інформаційній системі Health24.

Чи потрібно кожного місяця закривати епізод за пакетом 24?

Ні, не потрібно.

Яка мінімальна кількість виїздів до пацієнта, консультацій засобами зв`язку?

Мінімальна кількість виїздів до пацієнта у вас має бути щонайменше один візит на тиждень. Стосовно консультації засобами зв’язку, то ніяких обмежень чи норм немає, ви в будь-якому випадку вносите все до ЕСОЗ.

Чи потрібно по ICPC-2 вносити код A99 (первинка)?

Ці листи стосуються загалом паліативної допомоги, тобто, старі листи по веденню паліативної допомоги не скасовуються, тому відповідно всі старі правила залишаються.

Чи буде налаштована система Health24 до нових вимог?

Так, звісно, зараз триває налаштування.

На первинці план лікування потрібний (мобільна паліативна допомога)?

План лікування не ділиться зараз на “первинку” чи “вторинку”, тобто, вимога загальна стосовно мобільної паліативної допомоги — план лікування має бути.

Де можна знайти шкалу коморбідності з балами, відповідно до вимог пакету 23?

В умовах закупівлі на сайті НСЗУ. Ви їх завантажуєте, відкриваєте і на 6 сторінці знаходиться шкала коморбідності.

Якщо дитина знаходиться на мобільній паліативній з 2022 року. Тоді потрібно закрити епізод, створити новий епізод і тоді створити план лікування?

Ні, цього не потрібно робити. Ви можете продовжувати вести старий епізод, просто створити вже з нього новий план лікування. Тобто, з вашої будь-якої останньої взаємодії, або якщо ви її ще не робили, то зробити, і з неї створити план лікування.

Шкала PPS на сьогодні, який відсоток підлягає на паліатив: 50% чи 30%?

Так, там є розбіжності. В наказі вказано 50, а в листі НСЗУ – 30, тому отримали від НСЗУ таку відповідь, що помилка все ж таки в наказі, і маєте кодувати 30 та менше відсотків, тобто, 50 не працює.

Якщо пацієнт по шкалах вже не підлягає паліативу, як правильно закрити епізод?

Навіть не створюючи взаємодію, ви можете перейти до епізоду та закрити його. Ви вказуєте причину «з ініціативи медичного працівника», і пишете коментар, що пацієнт не підлягає паліативній допомозі.

Шкали треба вказувати кожен раз при внесенні епізодів при мобільній паліативній допомозі?

Шкали треба вказувати при відкритті епізоду «мобільна паліативна допомога» або, якщо у вас є діючий епізод, то ви просто при в наступному записі вказуєте ці шкали. Тобто, якщо стан пацієнта не змінюється, то кожного разу їх вносити не потрібно, якщо показники змінилися, то, звичайно, вносите їх в наступну взаємодію.

Процедури обліковувати в плані лікування чи в записі?

Ви можете це робити і в записі, бо у вас є план, точніше ми в плані створили направлення на паліативну допомогу, і ви як робили до цього, так і зараз робите або взаємодію з виїздом, або консультацію засобами зв’язку, і в цих взаємодіях прописуєте всі процедури, які виконували пацієнту.

З якого періоду діють ці зміни?

Стосовно кодування шкал оцінок, то діє вже з січня, а стосовно плану лікування – лютий.

Мобільний паліатив. Пацієнта став вести інший сімейний лікар. Лікарю створювати новий епізод, направлення та план лікування?

Так, якщо пацієнт змінив лікаря, звичайно. Або, якщо це один заклад, то ви можете працювати в межах одного епізоду, плану і направлення. Якщо це різні заклади, то тоді тільки новий епізод.

Враховуючи останні обмеження від НСЗУ щодо оплати лише однієї консультації вузького спеціаліста в день для пацієнта, то чи буде вважатися помилкою консультація паліативного пацієнта 2-ма спеціалістами?

Ні, таких обмежень стосовно мобільної паліативної допомоги не запроваджено.

Чи може бути шкала коморбідності менше 1,9 для пацієнтів до 65 років?

Так, може.

Якщо пацієнт знаходився на стаціонарному лікуванні в кардіології, а через 1 день потрапляє у паліативне відділення, чи буде рахуватись госпіталізація в кардіології за паліативним пакетом (якщо так, то чи повинні кардіологи вносити всі необхідні діагнози та шкали), і чи зарахується випадок з стаціонарного паліативу, якщо інтервал між госпіталізаціями 1 день?

Цей випадок буде оплачено за пакетом стаціонарної паліативної допомоги. Шкали може заповнити будь-який з лікарів. Інтервал більше 14 днів діє лише на паліативні стаціонарні епізоди.

Чи зарахуються в випадки менше 5 днів, бо в E-Health досі світиться, що мінімальна тривалість лікування 5 днів?

Зарахуються, але з понижуючим коефіцієнтом.

Серед критеріїв для хворих після інсульту є стрімке зниження когнітивних функцій за шкалою МMSE, і нам потрібно це вносити, щоб була достатня кількість тих критеріїв, але навіть цю шкалу (хоча провести її може будь-який лікар чи навіть психолог) може кодувати лише психіатр, чи можете ви це виправити?

До закриття коду спостереження в ЕСОЗ, як чутливі дані – кодуєте MMSE Діагностичним звітом та вказуєте результат у текстове поле.

ЧИТАЙТЕ: Програма медичних гарантій 2025: що змінилося, нові тарифи та вимоги до заключення договорів